Notificación de Profesionales de Salud

Datos del paciente
Iniciales*

Edad*

Fecha de nacimiento

Sexo*

FemeninoMasculinoDesconocido

Peso

Altura

Si es femenino, ¿Está embarazada?

SINO

Periodo de gestación (en semanas)

País donde ocurrió el Evento Adverso*

Eventos adversos y descripción del caso
Descripción del evento adverso (describa lo ocurrido)

Fecha de inicio del evento*

Fecha de término del evento*

Evento sin finalizar

marcar

Evolución*

RecuperadoEn proceso de recuperaciónEstado

¿Reaparece el evento si es que reinicia el tratamiento luego de suspender el medicamento?

No reapareceReapareceNo se ha reiniciado su usoSe ha suspendido su uso

¿El paciente recibió algún tratamiento por la reacción adversa?*

SINO

+Agregar otro evento

Medicamento Sospechoso

El medicamento sospechoso, corresponde al medicamento que cree usted que le está ocasionando el evento adverso.

Nombre del medicamento*

Dosis

Frecuencia

Vía de administración (oral, sublingual, tópico, intramuscular, intravenoso, subcutáneo, otro)

OralSublingualTópicoIntramuscularIntravenosoSubcutáneoOtro

Medicamentos concomitantes

Un medicamento concomitante corresponde a otros medicamentos que también esté utilizando durante el uso del medicamento sospechoso.

¿El paciente utiliza otros medicamentos? (SI/NO)

SINO

Indique el nombre del medicamento

Datos de quien reporta

Los datos de quien reporta son de absoluta confidencialidad de QUIMFA S.A. y solo serán utilizados en el caso de requerir mayor información acerca de la notificación. Los demás datos suministrados con relación al paciente, eventos adversos y medicamentos serán utilizados para generar el reporte necesario para la entidad regulatoria.

¿Autoriza usted que el departamento de Farmacovigilancia le contacte en caso de requerir mayor información? (SI/NO)

SINO

Nombre del Profesional que notifica*

Ocupación (ej. Pedíatra)

Teléfono*

Correo electrónico*

Nota: Los campos con asteriscos (*) son de carácter obligatorio completar