Notificación del Paciente Notificación del Paciente Datos del paciente Iniciales* Edad* Fecha de nacimiento Sexo* FemeninoMasculinoDesconocido Peso Altura Si es femenino, ¿Está embarazada? SINO Periodo de gestación (en semanas) País donde ocurrió el Evento Adverso* Eventos adversos y descripción del caso Descripción del evento adverso (describa lo ocurrido) Fecha de inicio del evento* Fecha de término del evento* Evento sin finalizar marcar Evolución* RecuperadoEn proceso de recuperaciónEstado ¿Reaparece el evento si es que reinicia el tratamiento luego de suspender el medicamento? No reapareceReapareceNo se ha reiniciado su usoSe ha suspendido su uso ¿El paciente recibió algún tratamiento por la reacción adversa?* SINO +Agregar otro evento Medicamento Sospechoso El medicamento sospechoso, corresponde al medicamento que cree usted que le está ocasionando el evento adverso. Nombre del medicamento* Dosis Frecuencia Vía de administración (oral, sublingual, tópico, intramuscular, intravenoso, subcutáneo, otro) OralSublingualTópicoIntramuscularIntravenosoSubcutáneoOtro Medicamentos concomitantes Un medicamento concomitante corresponde a otros medicamentos que también esté utilizando durante el uso del medicamento sospechoso. ¿El paciente utiliza otros medicamentos? (SI/NO) SINO Indique el nombre del medicamento Datos de quien reporta Los datos de quien reporta son de absoluta confidencialidad de QUIMFA S.A. y solo serán utilizados en el caso de requerir mayor información acerca de la notificación. Los demás datos suministrados con relación al paciente, eventos adversos y medicamentos serán utilizados para generar el reporte necesario para la entidad regulatoria. Nombre del notificador Teléfono* Correo electrónico* ¿Autoriza usted que el departamento de Farmacovigilancia le contacte en caso de requerir mayor información? (SI/NO) SINO ¿Autoriza usted que el departamento de farmacovigilancia contacte a su médico? (SI/NO) SINO Nombre del médico Ocupación Teléfono Email Nota: Los campos con asteriscos (*) son de carácter obligatorio completar
